明水县新型农村合作医疗工作补偿细则

为积极稳妥地做好我县的新型农村合作医疗工作，较好地解决农民“因病致贫、因病返贫”和“看病难、看病贵”等问题，以提高农民健康水平为目的，紧持“政府 组织、部门配合、自愿参与、互助共济、公平公正、科学管理、民主监督”的原则，通过建立大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，确实地解决群众“看病难、看 病贵”等问题，提高农村医疗水平，保障群众身体健康。

 一、 对象及目标 凡持有本县农业户口的农民均可自愿参加；外出人员可由其户口所在地的亲友代为参加；对流入人员可与其暂住地的农民同步参加。通过参加合作医疗，努力使参合 的农民小病能够及时治疗，大病能够治得起，力争做到小病不出村、大病不出乡、保证全县参合率达到90%以上。

二、 参合标准 参合农民每人每年交纳参合基金10元，中央为此补助20元、省补17元、县补助3元，共计每人每年50元。

三、 定点医疗机构及定点金融机构 我县新型农村合作医疗定点机构为城内5家国有医疗单位、12家乡镇卫生院和一家民营医院。

医疗基金专户定点金融机构设在明水县农村信用社联合社。

 五、申请补偿所需材料 1、参合患者身份证或户口本（原件及复印件） 2、参合住院患者合作医疗证（原件及复印件） 3、出院证明 4、医药费收据 5、住院费用详细清单（每日） 6、诊断书（原件及复印件） 7、村民委员会的证明（患者及家属没有身份证） 8、参合患者病历复印件 9、转诊证明（在县级以上医院住院治疗的） 10、患者或户主一卡通（粮食直补卡）复印件或在所在地信用社开具个人结算帐户复印件及开户人身份证复印件。（在县级以上医院住院治疗的）。 11、村委会及知情人出具的证明。（只限外伤患者）

六、补偿标准 补偿模式分为大病统筹和个人门诊帐户口补偿。 1、大病统筹补偿模式用于患者住院补偿。患者住院医疗费包括可报费用和非报费用。可报费用包括手术费、材料费、床费、诊查费、医药费（按照《黑龙江省新型 农村合作医疗补偿基本药物目录》规定西药428种，新增药品44种、中成药116种）；非报费用包括生活服务项目、设施费用，五类营养药物，非疾病治疗项 目，诊疗设备（PET、电子束CT等大型医疗设备）及医用材料（康复性器具、理疗和治疗费及一次性医用材料），治疗项目（器官源及组织源），保健性疗法及 辅助治疗项目，外请专家会诊费等。住院医疗费用补偿设立起付线和封项线，起付线标准乡级为100元，县级为350元，县级以上为600元，合作医疗基金为 参合住院患者年内累计支付住院医疗费封顶线为10000元。 住院医疗费用补偿分单病种定额补偿和复合病种分段按比例补偿。单病种补偿不实行按比例报销，定额补偿表（附后），按病种的定额补偿按住院次数计算支付，但 年度内不超过10000元；复合病种分段按比例补偿。住院医疗费用在可报范围内采取分级、分段按比例补偿：乡镇定点医院补偿比例：100-2000元补 40%，2000-8000元补50%，8000以上补偿60%；县经定点医院补偿比例：350-2000元补35%，2000-8000元补45%， 8000以上补偿65%；县级以上补偿比例：600-2000元补25%，2000-8000元补35%，8000以上补偿45%； 住院患者原则上本年度要办理完报销手续。本年度内，患者再次或多次住院治疗，所发生的医疗费重新按规定比例报销，不再扣起付线。患者在不同级别医院住院治 疗，扣满最高级别医院的起付线为止。 2、家庭门诊帐户补偿。二OO七年进入家庭门诊账户资金为每人每年10元，参合家庭成员可共同使用。使用的原则为：鼓励参合家庭成员当年使用完，也可以结 转下年使用，但不允许滚动为下年的参合资金。使用的办法为：凡是2007年1月1日至12月31日之间，在全县18家定点医院和持有卫生局下发的执业许可 证的村级诊所（室）购买药品，并提供财政部门允许使用的门诊药费收据和处方，参合人员6人家庭为单位，把药费收据和处方交村会计进行审核登记，为结清当年 家庭门诊账户资金，户药费收据额度必须等于或大于家庭门诊账资金，以村为单位登记造册后，交由乡合管办到县合管办统一办理报销手续，然后由村会计将报销的 家庭门诊药费款发放到办理报销手续的参合家庭中。

 七、补偿程序及时限。一是县内定点医疗机构实行垫付制。在县内定点医疗机构住院治疗的患者。住院时凭合作医疗证办理住院手续，在出院时带齐申请补偿材料在 医疗合作医疗窗口一次性兑付。二是在县级以上医疗住院治疗的实行“一卡通”拨付制。在出院后一个月内带齐申请补偿材料到县合管办办理补偿手续。经合管办核 算后，申报财政局审批，最后拨付到患者提供的个人结算帐户。每月拨付一次。

八、基金管理方式 1、设立专用账户，实行财政专户储存，专款专用，实行两条线，资金封闭运行，实行定点医院垫付制度和县外住院补偿一卡通存折拨付制。 2、设立监管委员会，定期进行基金审计；合管办将会同专家评估小组，对大额费用患者进行联合入院、入户调查，并对垫付、存档的材料进行定期审核，以确保资 金的使用安全和发挥最大效益。 3、增加资金流向的透明度，扩大公示范围。我们在定点医院公示的同时，实行村级按月公示，对每村的参合住院补偿患者每月由县合管办提供名单，由乡主管人员 负责公示到村，避免出现冒名顶替和套购补偿金的现象发生。发挥群众的监督作用，保证资金的使用合理。

 附表：定额补偿病种明细表 疾病名称 报销金额 疾病名称 报销金额 一、妇科疾病 17、甲状腺肿 260 1、子宫肌瘤 500 18、甲状腺囊肿 300 2、卵巢囊肿 400 19、甲状腺机能亢进 400 3、宫外孕 100 20、腰椎管狭窄 1400 4、正常产 300 六、眼科疾病 5、剖宫产 21、青光眼 300 二、结核病 500 22、白内障 300 6、初治 1600 七、传染科疾病 7、复治 23、麻疹 200 三、呼吸系统疾病 200 24、腮腺炎 200 8、急性肺炎 八、癌症（原发癌症） 四、消化系统 700 25、一类癌症（血、肝、淋巴、脑瘤） 8000 9、胆囊疾病手术 700 26、二类癌症（肺、肾、肾上腺、食道、胰腺、骨）手术 6000 10、胃穿孔手术 五、外科疾病 27、三类癌症（胃、胆囊、结肠、直肠、甲状腺、鼻、咽喉头、舌、子宫、卵巢、膀胱、阴道、阴茎、睾丸、皮肤、乳腺）手术 4000 11、单纯性阑尾炎手术 200 12、疝气 200 13、大隐静脉曲张手术 250 大隐静脉曲张手术（双） 500 28、四类癌症（唇、牙龈等） 14、前列腺增生手术 800 手术 2000 15、腰椎间盘突出 1200 放、化疗 1500 16、乳腺纤维瘤 200 支持疗法 100